* Обязательные поля для заполнения

Информация о пациенте

ФИО пациента (инициалы) *

Возраст пациента (полных лет) *

Пол

мужчина

женщина

Информация о препарате, вызвавшем НР

Название лекарственного препарата *

Номер серии *

Показание к применению (Лечение/профилактика, для которого применялся препарат)

Дозировка

Дата начала приёма препарата

Дата окончания приёма препарата

Описание НР

Дата начала НР

Дата окончания НР

Предпринятые меры

Без лечения

Снижение дозы подозреваемого препарата

Отмена сопутствующего лечения

Немедикаментозная терапия

Отмена подозреваемого препарата

Лекарственная терапия

Другие предпринятые меры

Описание нежелательной реакции (симптомы) *

Препараты, принимаемые в течении последних 3х месяцев

Лицо, сообщающее о нежелательной реакции (НР)

Категория отправителя *

Пациент или его представитель

Фармацевтический работник

Медицинский работник

Другое

ФИО отправителя *

Предпочтительный способ связи (телефон/email) *

Другая дополнительная информация

Прикрепить файлы (например, извещение в формате MS Word, результаты анализов, выписки, заключения врача и др.)

Допустимые форматы: docx, doc, pdf, txt, gif, png, jpg, jpeg

Отправляя настоящую форму, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности. Благодарим вас за предоставленную информацию. Сбор и хранение персональных данных осуществляется в соответствии со статьями 5 и 6 Федерального закона «О персональных данных» (152-ФЗ) с сохранением конфиденциальности. Данная информация не разглашается каким-либо лицам, кроме сотрудников регуляторных органов в случае возникновения необходимости и используется исключительно в целях фармаконадзора.