Информация о пациенте

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно, по собственному решению.

Детали НПР

Прикрепите дополнительные файлы, если необходимо





Допустимые форматы: docx, doc, pdf, txt, gif, png, jpg, jpeg


¹В качестве дополнительной информации приводится вся имеющаяся информация о пациенте, лекарственном средстве и НПР, которая не была внесена в основные поля, а именно:
- данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты);
- сопутствующие заболевания;
- анамнестические данные;
- подозреваемые лекарственные взаимодействия;
- при нарушении функции почек, по возможности, приводятся данные о клиренсе креатинина; при повышении активности печеночных трансаминаз – уровень их повышения;
- при описании неблагоприятного влияния ЛС на течение/исход беременности, в том числе спонтанные аборты, мертворождения, врожденные аномалии, соматические и нервно-психические расстройства у матери и новорожденного и т.д. укажите дату последней менструации и другие ЛС, принимаемые во время беременности (по возможности, укажите триместр, когда они применялись, дозы, путь введения и продолжительность применения).
Клиническая информация вносится в максимально полном объеме, так как она очень важна для оценки причинно-следственной связи между лекарственным средством и нежелательной реакцией, а также для выявления факторов риска развития нежелательной реакции.