ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
Ваше имя (обязательно)
Должность и место работы
Адрес учреждения
Телефон
Дата
Лечение амбулаторное стационарное самолечение
Сообщение Первичное Повторное
Дата первичного сообщения
Информация о пациенте
Инициалы
Номер амбулаторной карты или истории болезни
Пол Мужчина Женщина
Возраст
Наличие беременности да
Нарушение функции печени Да Нет Неизвестно
Нарушение функции почек Да Нет Неизвестно
Аллергия
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название (ТН)
Производитель
Страна
Номер серии
Показание к назначению
Разовая суточная доза
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Дата обнаружения неблагоприятной побочной реакции - НПР
Доза, вызвавшая НПР
Пациент не принимал других лекарственных средств да
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно, по собственному решению.
Раскрыть
Препарат №1
(МНН)
(ТН)
Показание
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Препарат №2
(МНН)
(ТН)
Показание
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Препарат №3
(МНН)
(ТН)
Показание
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Препарат №4
(МНН)
(ТН)
Показание
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Препарат №5
(МНН)
(ТН)
Показание
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Детали НПР
Описание НПР
Дата начала НПР
Дата разрешения
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР Да Нет ЛС не отменялось
Повторялась ли НПР после повторного назначения ЛС Да Нет ЛС не назначалось повторно
Предпринятые меры Оставлено без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое
Другие предпринятые меры
Исход выздоровление без последствий госпитализация или ее продление угроза жизни инвалидность состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией смерть не известно другое
Другой исход
Значимая дополнительная информация¹
Прикрепите дополнительные файлы, если необходимо
Допустимые форматы: docx, doc, pdf, txt, gif, png, jpg, jpeg
¹В качестве дополнительной информации приводится вся имеющаяся информация о пациенте, лекарственном средстве и НПР, которая не была внесена в основные поля, а именно:
- данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты);
- сопутствующие заболевания;
- анамнестические данные;
- подозреваемые лекарственные взаимодействия;
- при нарушении функции почек, по возможности, приводятся данные о клиренсе креатинина; при повышении активности печеночных трансаминаз – уровень их повышения;
- при описании неблагоприятного влияния ЛС на течение/исход беременности, в том числе спонтанные аборты, мертворождения, врожденные аномалии, соматические и нервно-психические расстройства у матери и новорожденного и т.д. укажите дату последней менструации и другие ЛС, принимаемые во время беременности (по возможности, укажите триместр, когда они применялись, дозы, путь введения и продолжительность применения).
Клиническая информация вносится в максимально полном объеме, так как она очень важна для оценки причинно-следственной связи между лекарственным средством и нежелательной реакцией, а также для выявления факторов риска развития нежелательной реакции.